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行政复议申请书

发布日期:2014-04-10点击人数:发布者:法制办

  •   申请人(公民)(姓名),性别:___,出生年月:_____,身份证(其他有效证件)号码:_____,工作单位:_____,住所:____邮政编码:_____,联系电话:_____。

    申请人(法人/其他组织)(名称),法定代表人:(姓名),职务:_____,住所:_____,邮政编码:_____,联系电话_____。

    委托代理人:(姓名),工作单位:_____,住所:_____,邮政编_____,联系电话:_____。

      被申请人:(名称),法定代表人:(姓名),职务:_____,住所:_____,邮政编码:_____。

    申请人不服被申请人_____年___月___日作出的(具体行政行为),现向(行政复议机关)申请行政复议。

    行政复议请求:__________________________________。

    事实和理由:____________________________________。

    此致

    (行政复议机关全称)

    附件:1、行政复议申请书一式三份;

          2、申请人证明材料复印件一式三份;

     3、证据目录清单及其他有关材料一式三份;

     4、授权委托书。

     


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