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我市居民基本医疗保险办法发布实施

发布日期:2017-02-04点击人数:发布者: blyq

  • 第一章  总    则   

    第一条  为建立统一的城乡居民(以下简称居民)基本医疗保险制度,完善社会医疗保障体系,实现居民公平享有基本医疗保障权益,根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号),结合我市实际,制定本办法。  

    第二条  本办法适用于下列人员:(一)具有本市户籍,城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有居民;(二)非本市户籍,在我市辖区内的在校学生及在我市长期居住的外来人员。  

    第三条  居民基本医疗保险制度建立的原则:(一)坚持与经济发展水平及各方承受能力相适应,保障居民基本医疗需求的原则;(二)坚持实行个人缴费和政府补贴相结合为主,集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助的原则;(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;(四)坚持统筹兼顾、协调发展的原则。  

    第四条  居民基本医疗保险的管理按照属地管理的原则,居民应当依法参加所在地区的基本医疗保险。全市范围内执行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的政策和标准。居民基本医疗保险实行市级统筹。

    第五条  市、旗县区人民政府分级负责、统一管理居民基本医疗保险工作;市、旗县区人力资源和社会保障部门是居民基本医疗保险工作主管部门;市、旗县区财政、民政、卫生计生、教育等部门,协助人力资源和社会保障部门做好居民基本医疗保险工作。 

    第二章  居民基本医疗保险管理机构及其职责   

    第六条  人力资源和社会保障部门应当接受上级人力资源和社会保障部门的业务指导,履行以下职责:(一)市人力资源和社会保障部门负责贯彻落实国家和自治区居民基本医疗保险的有关规定,制定本市居民基本医疗保险的具体政策;(二)旗县区人力资源和社会保障部门负责协调本地区相关部门,做好居民基本医疗保险工作;(三)市、旗县区人力资源和社会保障部门应当做好居民基本医疗保险经办机构的行政管理和监督工作。  

    第七条  市、旗县区人力资源和社会保障部门所属的医疗保险经办机构,负责本辖区内居民基本医疗保险业务的承办,履行以下职责:(一)负责居民基本医疗保险参保、登记和基本医疗保险基金的支付;(二)建立、健全居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;建立居民基本医疗保险基金超支预警报告制度;(三)积极运用和完善现代化管理手段,提高居民基本医疗保险基金的管理水平;(四)负责与协议医疗机构签订基本医疗保险服务协议,明确各自的权利和义务;(五)受理居民基本医疗保险相关业务的查询;(六)提出改进和完善居民基本医疗保险工作建议和意见;(七)做好居民基本医疗保险政策法规的宣传工作。  

    第八条  医疗保险经办机构的人员经费、办公费和经办业务费,列入同级财政预算予以保障,不得从居民基本医疗保险基金中提取。

    第三章  居民基本医疗保险参保登记   

    第九条  参加居民基本医疗保险的人员,可以按照下列方式参保登记:  (一)成年居民和未入学(园)的少年儿童,农村的以户为单位、城镇的以户或个人为单位,在各旗县区人民政府的组织下,由其户籍或居住地苏木乡镇政府(街道办)和嘎查村(居)民委员会统一办理;(二)所有在校学生、在园幼儿,由学校、幼儿园到本地区医疗保险经办机构统一办理;在确保符合全市信息化管理要求的前提下,旗县区可以根据本地实际,确定参保登记方式。  

    第十条  居民基本医疗保险费个人缴纳(以下简称个人缴费)部分采取按年度预缴的办法征缴,征缴期为每年的9月至次年的2月,参保居民应当在征缴期内办理参保登记手续,并足额缴纳个人缴费部分。  

    第十一条  参保居民在征缴期内足额缴纳居民个人缴费部分后,享受待遇时间为1月1日至12月31日。  

    第十二条  参保居民应当在每年的征缴期内一次性足额缴纳个人缴费部分,中途退保不返还个人缴费部分。新生婴儿出生三个月内不受征缴期的限制,持户口簿在父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴出生当年参保费用,并于出生之日起享受当年居民基本医疗保险待遇,次年正常参保缴费。  

    第十三条  各旗县区人民政府应把辖区内居民参加基本医疗保险做为阶段性中心工作推进,对所属苏木乡镇(街道)此项工作实行目标化管理。各地区教育行政主管部门,应做好本地区在校学生、在园幼儿参保的组织协调工作,确保在校学生和在园幼儿应保尽保。 

    第四章  居民基本医疗保险费的筹集   

    第十四条  居民基本医疗保险费由政府补贴和个人缴费共同构成。建立个人缴费标准动态调整机制,由市人力资源和社会保障部门根据上级有关规定和居民收入水平适时调整。  

    第十五条 参保居民个人缴费须以货币形式兑付,不得以任何资产抵顶。  

    第十六条  居民基本医疗保险费由地税部门负责征缴,具体征缴办法由地税部门另行制定。居民基本医疗保险费不能减免,市、旗县区政府要按上级要求足额补贴,参保居民不得拒缴或少缴。 

    第五章  居民基本医疗保险基金的建立和管理   

    第十七条  设立居民基本医疗保险基金。居民基本医疗保险基金的构成:  (一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;(二)政府补贴资金;(三)社会捐助资金;(四)其他公共资金;(五)居民基本医疗保险基金利息收入;  (六)其他收入。  

    第十八条  居民基本医疗保险基金纳入居民基本医疗保险社会保障财政专户,统一管理、单独核算、专款专用,并按照国家、自治区有关规定对基金实施监督。居民基本医疗保险基金的计息办法,按国家相关规定执行。市、旗县区医疗保险经办机构开展居民基本医疗保险参保登记所需经费,按属地管理原则,由财政部门足额安排。  

    第十九条  市级居民基本医疗保险基金收支的预算、决算由市医疗保险经办机构负责编制,经市人力资源和社会保障部门同意和市财政部门审核,报市人民政府批准后执行。  

    第二十条  市、旗县区人力资源和社会保障、财政、审计等部门,应加强对居民基本医疗保险基金的监督管理。医疗保险经办机构应主动接受有关组织和部门对基金收支、管理情况进行的各类监督检查。 


    第六章  居民基本医疗保险待遇   

    第二十一条  建立居民一般门诊观察制度。苏木乡镇医疗卫生机构(含一体化管理的村卫生室)、执行国家基本药物制度的城市社区卫生服务机构,为参保居民一般门诊观察协议医疗机构。基本医疗保险基金支付一般门诊观察费用,实行总额控制管理。  

    第二十二条  建立参保居民门诊慢性病保障制度,分住院管理和定额管理,实行病种准入。一般门诊观察制度和门诊慢性病保障制度统称为门诊统筹制度。参保居民一般门诊观察管理办法,门诊慢性病管理办法,由市人力资源和社会保障部门另行制定。  

    第二十三条  参保居民住院医疗费属基本医疗保险支付范围内的,由基本医疗保险基金按规定支付。  

    第二十四条  基本医疗保险基金设置起付标准和年度最高支付限额。一个年度内第一次住院,在一级、二级、三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、800元;第二次住院起付标准分别减半;第三次住院不再设起付标准。蒙中医医疗机构的起付标准为同级医疗机构起付标准的50%。一个年度内居民基本医疗保险住院医疗费有效金额最高支付为12万元。具体支付比例为:  


    住院医疗费

    有效金额

    三级医疗机构

    支付比例

    二级医疗机构

    支付比例

    一级医疗机构支付比例

    起付标准至6万元

    60%

    70%

    80%

    6万元以上至12万元

    65%

    75%

    85%

       在蒙中医医疗机构住院发生的医疗费用,蒙中医药部分在原报销比例的基础上提高15%,最高不超过95%。  无责任方意外伤害住院,各段比例降低20%报销。  

    第二十五条  在校学生意外死亡,由基本医疗保险基金一次性补助3万元,但需扣除本人当年医疗保险资金已支付金额。 

    第二十六条  为防止医疗费个人自付部分过高,出现家庭灾难性支出,造成因病返贫,根据国家有关规定建立居民大病医疗保险制度,具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。  

    第二十七条  参保居民因病情确需转往北京、天津、沈阳、呼和浩特四地三级以上公立医院住院治疗的,应由参保地最高级别的协议综合医疗机构或专科医疗机构提出建议,并经医疗保险经办机构备案。其发生医疗费用,报销时住院医疗费有效金额由个人自付10%后,再按本办法第二十四条规定执行。  

    第二十八条  参保居民因外出在异地发生的符合急诊急救条件的住院医疗费,凭异地县级以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、诊断书、病历资料到当地医疗保险经办机构提出申请,符合条件的按转市外诊治报销。  

    第二十九条  参保居民在协议医疗机构发生的,符合计划生育政策的住院分娩医疗费,由居民基本医疗保险基金支付。  

    第三十条  参加居民基本医疗保险的学生儿童,发生意外伤害不需要住院治疗的,可在就近的协议医疗机构门诊治疗,所发生费用一个年度内总额不超过500元的部分,按80%报销。  

    第三十一条  居民基本医疗保险使用自治区统一管理的城镇基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目”和“医疗服务设施标准”。

    第七章  居民基本医疗保险的医疗服务管理   

    第三十二条  为明确居民基本医疗保险的服务范围和标准,市人力资源和社会保障部门根据国家和自治区有关规定,制定相应的管理办法并组织实施。  

    第三十三条  居民基本医疗保险实行医疗机构协议管理。本着中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便参保人员就医的原则,同医疗机构签订医疗服务协议,明确各自的权利和义务。  

    第三十四条  各级协议医疗机构应规范服务行为,建立医保医师制度,坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则,认真执行基本医疗保险政策,不断改善服务态度,努力提高医疗服务质量。  

    第三十五条  各级医疗保险经办机构对协议医疗机构的收费、医疗服务、药品质量等进行实时监督监控,对协议医疗机构及就医人员的医疗行为实施监督。  

    第三十六条  按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则,整合居民基本医疗保险信息网络和数据资源,提升信息与服务的可及性,纵向满足嘎查村(社区)、乡镇苏木(街道)、旗县区和市级经办服务需求,横向逐步与公安、民政等相关部门实现数据信息共享,做好居民基本医疗保险信息系统与医疗救助、大病保险、疾病应急救助、商业补充医疗保险、协议管理的医药机构等信息管理平台的互联互通,逐步实现“一站式”信息交换和直接结算。全面开展第二代社会保障卡制发和应用工作。 

    第八章  违章处理   

    第三十七条  参保居民有下列行为之一,发生住院医疗费的,取消住院医疗费报销资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(一)将本人身份证明及医疗保险凭证转借他人就医;(二)冒用他人身份证明或医疗保险凭证就医;  (三)伪造及变造病历、处方、清单、疾病诊断证明和医疗费票据;  (四)其他违反居民基本医疗保险规定的。  

    第三十八条  医疗保险协议医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由人力资源和社会保障部门责令退回所涉的医疗保险基金,并依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理:(一)允许或诱导非参保人员以参保居民名义就医;(二)允许使用居民基本医疗保险基金,支付应当由参保居民自己负担的医疗费用;(三)提供虚假疾病诊断证明、病历、清单和医疗费票据等资料;(四)向参保居民提供不必要的医疗服务;(五)其他违反居民基本医疗保险规定的。  

    第三十九条  人力资源和社会保障部门及医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成居民基本医疗保险基金损失的,由人力资源和社会保障部门追回损失的基本医疗保险基金,并依法处理。  

    第四十条  对居民基本医疗保险工作成绩显著的协议医疗机构及其工作人员,以适当方式给予表彰奖励。  

    第四十一条  参保居民发生的下列费用,居民基本医疗保险基金不予支付:  (一)不属于居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付的费用;(二)住院疗养、近视眼等生理缺陷矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等发生的费用;各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增胖、增高等项目的费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;各种健康体检的费用;因工伤、交通事故、自然灾害、打架斗殴、犯罪、自残自杀、酗酒、吸毒、违章作业、医疗事故、有责任方的意外伤害等发生的费用;(三)病历工本费、陪护费、护工费、点名手术费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、出诊费、就(转)诊交通费、救护车费、食宿费、文娱活动费、损坏公物赔偿费及其它生活服务费用;(四)不能提供统一规范完整的医疗机构医疗费报销票据或相关报销资料的;(五)在境外和国外发生的医疗费用;(六)应当由公共卫生负担的费用;(七)国家、自治区和本市规定不予支付的其他费用。 

    第九章  附    则   

    第四十二条  本办法由市人民政府负责解释。  

    第四十三条  本办法自2017年1月1日起施行。

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