赤峰市巴林右旗赤峰某广告有限公司“6•26”触电一般生产安全事故调查报告

2024年6月26日11时20分许，赤峰某广告有限公司负责施工的的内蒙古某机务段检修车间电力库宣传文化阵地建设服务项目发生一起触电一般生产安全事故，造成1人死亡。

事故发生后，旗委、旗政府高度重视，旗委、旗政府领导同志做出重要指示，要求立即成立事故调查组，查清事故原因，安抚死者家属，做好善后处置工作。铁路公安、应急等部门接到报告后立即赶赴事故现场处理善后事宜。

2024年6月27日按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，巴林右旗人民政府成立了以旗安委办主任、应急管理局局长为组长，旗宣传部、旗政府办、旗公安局、旗纪委派驻旗政府办公室纪检监察组、旗应急管理局、旗人民检察院、旗公安局、锡林浩特铁路公安处某车站派出所、旗总工会、旗人社局、赛罕街道等有关部门人员组成的赤峰市巴林右旗赤峰某广告有限公司“6•26”触电一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查工作。并邀请旗纪委监委、检察院派员全程监督事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故发生单位概况

赤峰某广告有限公司  （以下简称“某广告公司”）地址：***，***年取得《营业执照》，统一社会信用代码：***，证照在有效期内。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吕**，注册资本：***，经营范围：广告设计、代理；广告发布；广告制作；建设工程设计、建设工程施工***。

公司共有2人，其中总经理1人，业务工作人员1人，兼职负责安全生产工作。

二、服务项目情况

（一）服务项目招投标情况

2024年5月14日，某集团召开党委会，参会党委委员7人一致表决通过了《关于使用党组织经费在某检修车间电力库实施宣传文化阵地建设的建议方案》。

2024年5月20日某集团***标段某检修车间电力库实施宣传文化阵地建设服务项目在国铁采购平台进行采购公告。

2024年5月30日，某集团***标段某检修车间电力库实施宣传文化阵地建设服务项目采购公告成交候选人在国铁采购平台进行公示，拟成交候选人为某广告公司。

2024年6月4日，某集团***标段某检修车间电力库实施宣传文化阵地建设服务项目成交人在国铁采购平台进行公告，成交人某广告公司。

2024年6月12日某集团与某广告公司签订某检修车间电力库实施宣传文化阵地建设服务项目购买合同及安全协议。

（二）服务项目概况

北墙展板东西长为100米，宽为2米，南墙展板东西长为100米，宽为2米。底层主体支撑为钢架结构，长为100米，宽为2米，南北各1套，共计2套;中间层为复兴号车体图形，材料为雪弗板正喷，因车体为背景图形，具体尺寸以实际为准;顶层复兴号车体图形车窗为软膜灯箱+包边，每层墙面车体图形车窗为可更换内容的灯箱，车窗灯箱每个尺寸为长1.4米，宽3米，共计南北两面墙为47个。东墙、西墙为方管框架+喷绘布画面，东墙尺寸为长25米，宽为1.2米;西墙长为12米，宽2米。库内南北两面墙凸出立柱宣传牌，亚克力双层双面立体造型，尺寸为长为0.5米，宽0.8米，南北两面墙为24个立柱宣传牌。

（三）服务项目施工情况

某广告公司于2024年6月19日完成服务项目设计；6月23日工人进场做准备工作；6月24日制作、组装灯箱；6月25日放置漫反射灯条；6月26日计划给广告牌灯箱安装画面。

三、事故发生经过、应急处置及善后情况

（一）事故发生经过

2024年6月26日上午11时10分许，某广告公司工人边**组织的工作队在某机务段检修车间电力库进行宣传展板和灯箱安装工作。工作队共4人施工，边**和李**负责安装雪弗板和给灯箱贴膜，李**同时负责为灯箱接通电源，王**和张**负责辅助工作。11时15分许，边**安装完广告牌灯箱的软膜后发现，李**疑似触电，边**喊张**紧急拔掉电源，李**从脚手架上掉落。

（二）事故现场情况

事故现场位于某机务段电力检修库内，电力检修库北墙上自东向西有一排展板，展板固定金属架下边缘距地面3.94米，自东向西第二块展板下边缘金属架上系挂1根黄绿相间外皮的插排线(全长95米，实物提取)，该插排线上有一处破损，破损处距地面3.75米，破损处外露两根内线，两根内线上分别见有长1.1厘米、0.9厘米两处裸露的黄色金属线。插排线系结东侧10厘米处金属架横杆上有一卷黑色胶带、一双黄灰蓝相间的手套,右手手套虎口、拇指处见有条形破口。该处展板背面，距插排线系结56厘米处见有2根金属线断头，其中一根为蓝色外皮、另一根为红色外皮，自展板灯箱内探出。          

该插排余线垂落于地面并盘绕(距检修库东门11.8米)，该处见有一“十”形透明插座，“十”形透明插座旁见有一红色钢丝钳、蓝色壁纸刀、红色安全帽。“十”形透明插座向西35.9米处为该插排线的黄色插头,插头西侧2.8米处地面上有一通电状态的插排(通电指示灯常亮,拍照固定)。检修库内距东门口1米处有一橘红色移动脚手架,橘红色移动脚手架西侧有一银灰色脚手架。橘红色移动脚手架作业平台距地面2.73米，脚手架的横撑金属管一端自焊接处断开、金属管弯曲变形。

现场经搜索未见其他异常。

（三）事故报告及应急处置情况

6月26日11时20分许，某机务段职工王**闻讯赶到事故现场，对李**进行心肺复苏。11时22分，张**拨打120急救电话，11时24分急救人员回复张**急救车辆都在外出任务，不能及时派出，随后边**自行驾驶车辆将李**送往巴林右旗总医院。11时35分许边**、张**、王**和机务段工人安洪柱将李**送达巴林右旗总医院，急诊医生立即对李**采取急救措施，11时42分，宣布李**经抢救无效死亡。11时44分许，边**打电话报告某广告公司法人吕**称李**经抢救无效死亡。15时05分许，某广告公司拨打110报警电话，报告事故情况。

接到情况报告后，公安部门到达现场，立即封锁事故现场，进行现场勘查。经详细排查，除李**外，未发现其他遇难者和受伤人员。应急管理部门了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告旗政府和上级应急部门。

（三）善后处置情况

事故发生后，旗委、旗政府领导高度重视。要求各部门要端正态度，通力合作，提高事故调查工作效率；要妥善处理事故善后赔付等相关事宜，安慰死者家属情绪，稳控舆情信息；要深刻吸取事故教训、举一反三，针对此次事故立即开展各行业领域安全生产大检查。

经多方努力，2024年7月1日，死者家属与某广告公司达成赔偿协议，7月2日死者遗体火化。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡，死者李**，男，出生年月：***，民族：**，居民身份证号码：***，住址;***,李**在事故中因触电抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

经调查统计，事故造成直接经济损失约人民币壹佰柒拾万捌仟肆佰元整（￥：1，708，400.00）

五、事故原因分析和性质认定

（一）事故类型及伤害辨识

依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）对此次事故进行辨识。结果如下：

事故类别：触电；伤害分析：受伤部位：胸部；受伤性质：电伤；起因物：电气设备、工作面；致害物：母线、工作面；伤害方式：触电；不安全状态：无个人防护用品；不安全行为：死者李**未佩戴劳动防护用品冒险进入危险场所，违规带电作业；伤害程度：死亡。

（二）事故原因

1.直接原因

李**（死者），某广告公司负责的内蒙古某机务段检修车间电力库宣传文化阵地建设服务项目作业人员，施工过程中未按《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）3.2.3第一款、第四款之规定佩戴必备的劳动防护用品，带电违章作业，导致事故发生。

2.间接原因

（1）某广告公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不完善。未如实记录安全生产教育培训情况；未在有较大危险因素的场所和设施设备上设置明显的安全警示标志；未建立风险分级管控制度，按照风险分级采取相应的管控措施；未安排专门人员对临时用电作业现场进行管理。未监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品；                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

（2）某广告公司企业主要负责人和安全管理人员，安全生产职责履行不到位。未组织建立并落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作；未如实记录安全生产教育和培训情况，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品；对作业人员未佩戴必备的劳动防护用品，带电违章作业的行为不检查、不制止。

（三）事故性质认定

经调查认定，赤峰市巴林右旗赤峰某广告有限公司“6•26”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及对有关责任人员和单位的处理意见

（一）免于追责人员

1．李**（死者），某广告公司负责的内蒙古某机务段检修车间电力库宣传文化阵地建设服务项目作业人员，施工过程中未按《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）3.2.3第一款、第四款之规定佩戴必备的劳动防护用品，冒险进入危险区域，带电违章作业，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）给予行政处罚人员（共2人）

1．王**，某广告公司内蒙古某机务段检修车间电力库宣传文化阵地建设服务项目安全员。未认真履行岗位职责；对工人的违章作业行为未进行制止；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品；未对用电作业安排专门人员进行现场管理；未与某广告公司签订安全生产管理协议，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；对事故发生负有重要管理责任。建议由巴林右旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处以上一年年收入百分之四十的罚款。

2．吕**，某广告公司总经理。履行安全生产主要负责人责任不到位，指导、督促本公司安全生产工作不力。未建立健全本单位安全生产责任制；未及时排查和消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议由巴林右旗应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，处以上一年年收入百分之六十的罚款。

（三）建议给予有关事故责任单位行政处罚

1.某广告公司，建议由巴林右旗应急管理局根据其具体违法违规行为，按照《安全生产法》第一百零九条之规定，某广告公司依法承担相应的赔偿等责任外，处以***万元人民币罚款。

七、事故防范措施及建议

（一）某广告公司需全面落实安全生产主体责任

要认真吸取事故教训，举一反三，对这起事故反映出的问题，在企业内开展事故警示教育，切实提高安全管理水平及从业人员的安全生产意识。要认真分析建设施工中遇到的难点，分析施工存在的问题，从本质上提升安全管理水平。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，切实落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主体责任，加强对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。加强企业安全生产管理，把监管触角贯穿全员全过程全方位，尤其对特殊工作岗位的关键环节实现全过程管控。要建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，每一个项目施工前都有制定详细的安全措施。要增强现场管理人员责任意识和业务技能，根据现场实际情况编制施工方案，施工过程中要及时加强与设计单位、监理单位沟通，纠正施工方案执行中存在的问题；加大施工现场隐患排查治理力度，及时消除事故隐患，加强施工作业现场风险研判，落实风险管控措施；加强安全教育，增强施工队伍的“护命”举措和“保命”本领，更要加强施工现场应急物资准备，确保发生事故能在第一时间采取有效救助。

二、严格落实部门和属地监管责任

各苏木镇、街道人民政府、各有关主管部门要深刻吸取事故教训，督促企业严格落实新建、改建、扩建工程项目安全设施有关规定，做好与主体工程同时设计、同时施工、同时生产和使用，确保其安全设施符合安全生产要求,有效预防和减少事故发生。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，落实安全发展，坚持安全第一，坚守安全生产“红线”，确保全旗安全生产形势的持续稳定，严防类似事故再次发生。

附件1. 赤峰市巴林右旗赤峰某广告有限公司“6•26”触电一般生产安全事故调查组人员名单

附件2. 赤峰市巴林右旗赤峰某广告有限公司“6•26”触电一般生产安全事故直接经济损失表

赤峰市巴林右旗赤峰某广告有限公司“6•26”触电一般生产安全事故调查组

                       2024年9月23日