事故发生后，旗委、旗政府高度重视，旗委、旗政府主要领导同志分别作出指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，立即成立事故调查组查清事故原因，依法严肃追究责任，做好善后处置工作。公安、应急、水利等部门及属地政府接到报告后立即赶赴事故现场处理善后事宜。

2023年11月18日按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，巴林右旗人民政府成立了赤峰市巴林右旗

山东某有限公司“11•18”机械伤害一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查工作。事故调查组由旗安委办主任、应急管理局局长任组长，旗政府办、旗应急管理局、旗公安局、旗总工会、旗人社局、旗水利局负责人为成员组成，并邀请旗纪委监委、检察院派员全程监督事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故相关单位概况

工程总承包单位

山东某有限公司（以下简称“山东某集团”）位于山东省***，2015年1月23日取得营业执照，统一社会信用代码为：***。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：姜**。经营范围：建材；水利工程施工，建筑工程施工；路面施工，河湖、土地整理，环保、绿化工程施工……。注册资本为****。2023年11月17日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号为：****，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包二级，建筑工程施工总承包二级，环保工程专业承包二级。2023年4月24日取得安全生产许可证，证书编号为：****。证照均在有效期内。

山东某有限公司成立于 2009 年，前身为烟台某有限公司， 2022 年3月正式更名为山东某有限公司。公司下设总经办、办公室、人力资源部、党建办、监督审计部、 财务部、市场发展部、工程管理部、预决算及资料部、安全生产管理部、采购部、机械设备管理部 12 个部室。

公司副总经理分管安全生产工作，设置安全生产管理部管理安全生产工作，施工项目由项目经理、安全员负责具体安全生产工作。

二、工程有关情况

（一）工程概况

赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目建设单位为巴林右旗重点河流治理工程建设管理处，设计单位：广东珠荣工程设计有限公司，监理单位：内蒙古同洲工程咨询有限责任公司，施工总承包单位：山东某有限公司，2023年10月20日巴林右旗重点河流治理工程建设管理处通过公开招投标方式与山东某集团签订施工合同及安全协议，承包方式为施工总承包，主要施工内容：新建创业队护岸（河道桩号233+300~235+450） 1. 993km；达巴上游护岸（河道桩号250+200~251+550）1. 4km；达巴下游护岸（河道桩号252+100~ 253+700） 1.68km，共新建护岸5. 073km。签约合同价为：人民币（大写）柒佰陆拾壹万壹仟贰佰陆拾贰元玖角肆分（￥7611262.94元）；合同价格形式：固定单价，计划开工日期2023年10月26日，计划竣工日期2024年6月26日；总工期总：240日（日历工期）。

（二）事发工程相关情况

1.工程位置

赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目创业队护岸位于赤峰巴林右旗查干诺尔镇查干诺尔嘎查查干诺尔小组创业队，工程起点坐标， 119°6' 31. 40660"E， 43°12'44.05875"N（河道桩号233+300），距查干诺
尔镇政府所在地34公里。

创业队护岸总体布置设计

2. 设计要求

设计主要治理措施采用格宾石笼退台式护岸，采用2层50cm厚格宾网石笼网箱错台布置，顶层护岸宽1.0m，底层护岸宽1. 50m，水平护脚宽6.0m,格宾网片采用热镀10%铝锌合金钢丝。由机器编制成的双绞合六边形金属网格。格宾网笼孔径为1 00mmx 120mm，网片的主丝直径为2.5mm，边丝直径为3.0mm，扎丝直径2.2mm，抗拉强度不少于350MPa.网面不得有破洞、断丝和锈蚀，锌层无露底。填充石料要求块石胸径一般不小于 15cm，格宾石笼中允许有30%小于1 5cm以下的块石充填空隙，填充空隙率不大于30%。要求石质坚硬，抗冲性强，耐腐蚀，抗风化，新鲜岩石，且不溶于水，冻融损失率小于1%。底层格宾石笼下设10cm 厚砂砾石垫层和土工布， 土工布采用标称断裂强度10kN/m；土工布采用搭接法，搭接宽度不小于50cm。

护岸横截面设计

3.事发工程施工情况。

2023年10月25日，巴林右旗重点河流治理管理处组织召开赤峰市西拉木伦河巴林右旗防洪治理工程技术交底会，山东某集团派员参加了此次会议；

2023年11月14日山东某集团施工作业人员进入赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目施工现场开展施工前准备工作。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月18日6时许，山东某集团施工作业人员单**、张**（挖掘机司机）、王*（技术员）、万**（后勤保障人员），进入赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目施工现场开展施工活动。

6时30分许，万**驾驶皮卡车到达单**操作的挖掘机附近为挖掘机加注燃油。

6时50分许，加油作业结束后单**启动挖掘机逆时针进行机械臂回转作业，在此过程中将万**挤压在挖掘机尾部与皮卡车右后厢板之间。

（二）事故现场情况

事故现场位于内蒙古自治区赤峰市巴林右旗****，现场东侧为一条乡村道路，南侧为西拉沐沦河，西侧为树木，北侧为巴彦琥硕山。

事故现场方位（由东向西拍摄）

中心现场见有一辆挖掘机，挖掘机品牌为“D00SAN”， 型号为DX305LC-9C， 挖掘机头朝南，挖掘机履带与车身方向一致，挖掘机车身左后底部见有41cm擦划痕迹，挖掘机车身左方后侧见有一132cm的擦划痕迹，挖掘机东侧1.18cm处的地面上见有轮胎痕迹，轮胎痕迹东侧的地面上见有一棕色帽子，挖掘机东侧2.8m处的地面上见有血迹，挖掘机东南侧的地面上见有一粉色枕巾和一件红色棉服，红色棉服内兜里见有一手机，手机已经弯曲，屏幕见有碎裂痕迹。

挖掘机概貌

中心现场东侧约35m处的地面上见有一辆丰田牌皮卡车，车牌号为“蒙D89383”皮卡车车头朝东，皮卡车车斗内见有一方形胶桶，皮卡车车斗右后侧见有明显变形，皮卡车右后厢板上沿见有擦蹭痕迹。

皮卡车概

皮卡车厢右侧凹陷概貌

（三）事故报告及抢险救援情况

2023年11月18日6时53分许，山东某集团施工现场技术员王*接到单**电话报告称，万**被挤压在挖掘机与皮卡车之间已经昏迷，王**立即向施工负责人相**电话报告事故情况。接到报告后相**指示王**赶往事故现场，拨打120急救电话。

7时5分单**、王**分别拨打120急救电话，但因事发地所处地理位置接近翁牛特旗边界，急救电话被分配到翁牛特旗急救中心，由于救护距离较远王**向相**建议由相**拨打120急救电话，同时为了缩短送医时间王**与单**驾驶皮卡车将昏迷的万**送往巴林右旗大板镇方向。

7时10分相**向项目经理李*报告事故情况。

7时13分项目经理李*向仁晟集团副总经理陈*报告事故情况。

7时15副总经理陈*向总经理孙**报告事故情况，孙**要求全力救治受伤人员。

7时57分相**安排相**再次拨打巴林右旗“120”急救中心电话请求医护人员赶往事故现场。

8时28分急救人员与王**驾驶的皮卡车在大板镇独石嘎查对接，经现场急救人员确认万**已经死亡。

9时28分相**拨打“110”报警电话，报告事故情况。

接到事故报告后，旗应急管理局、旗公安局、旗水利局、查干诺尔镇党委、政府等相关单位负责人相继赶到事故现场开展应急处置工作。公安部门到达现场后，立即封锁事故现场，进行现场勘查。经详细排查，除万**外，未发现其他遇难者和受伤人员。应急管理部门了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告旗政府和上级应急部门，同时责令该事故工地暂时停止施工作业。

调查评估认为：山东**集团应急准备不足、未按《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）要求的时限报告生产安全事故；属地政府及相关部门信息报告规范，部门之间信息畅通；查干诺尔镇党委、政府，应急管理局、水利局履行信息报告责任得力，对事故人员伤亡情况统计准确、报告及时。

（四）善后处置情况

事故发生后，旗委、旗政府主要领导高度重视。要求各部门要端正态度，通力合作，提高事故调查工作效率；要妥善处理事故善后赔付等相关事宜，安慰死者家属情绪，稳控舆情信息；要深刻吸取事故教训、举一反三，针对此次事故立即开展各行业领域安全生产大检查。经多方努力，2023年11月22日，死者的家属与施工方达成赔偿协议。11月24日死者遗体火化。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡，死者万**，山东某集团赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目工人，男，1972年11月23日出生，满族，居民身份证号码：****，内蒙古自治区赤峰市巴林右旗大板镇人。万**在事故中因受钝性外力造成多脏器破裂经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

经调查统计，事故造成直接经济损失人民币壹佰伍拾肆万陆仟元整（￥：1，546，000。）

五、事故原因分析和性质认定

（一）事故类型及伤害辨识

依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）对此次事故进行辨识。结果如下：

事故类别：机械伤害。伤害分析：受伤部位：胸部；受伤性质：压伤；起因物：施工机械；致害物：施工机械；伤害方式：运动物体撞人；不安全状态：无个人防护用品、用具；操作工序设计或配置不安全；不安全行为：死者万**未佩戴必备的劳动防护用品，在挖掘机进行作业时冒险进入危险场所作业；挖掘机操作员单**操作错误，忽视安全，忽视警告；伤害程度：死亡。

（二）事故原因

1.直接原因

（1）万**（死者），山东某集团赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目作业人员，施工过程中未按《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款[1]之规定佩戴必备的劳动防护用品；在挖掘机进行作业时违反《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款[2]之规定冒险进入危险区域作业，导致事故发生。

（2）单**，山东某集团赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目挖掘机司机，违反《水利水电工程施工作业人员安全操作规程》（SL 401-2007）5.2.8[3]之规定对挖掘机回转作业安全环境进行确认。

2.间接原因

1.    《水利水电工程施工通用安全技术规程》SL 398-2007 3.9.4第一款：

1. 进入施工现场，应按规定穿戴安全帽、工作服、工作鞋等防护用品，正确使用安全绳、安全带等安全防护用具及工具，严禁穿拖鞋、高跟鞋或赤脚进入施工现场。

2.    《水利水电工程施工通用安全技术规程》SL 398-2007 3.9.4第六款：

6.起重、挖掘机等施工作业时，非作业人员严禁进入其工作范围内。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

[3]《水利水电工程施工作业人员安全操作规程》（SL 401-2007） 5.2.8 挖掘机在回转过程中，严禁任何人上下机和在臂杆的回转范围内通行及停留。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

取相应的管控措施；未按《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[7]之规定安排专门人员对动土作业施工现场进行管理。未按《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之[8]规定监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品；未取得建设单位、项目监理单位施工许可擅自进入施工现场开展施工活动；

[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[10]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

[11]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

教育和培训；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。

（3）山东某集团。项目负责人、项目安全管理人员对项目工程的安全生产工作统一协调、管理不到位。未编制开工报告；对作业人员违反《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款[12]之规定冒险进入危险区域作业、未按《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款[13]之规定佩戴必备的劳动防护用品的行为不检查、不制止，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款[14]之规定制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。

（三）事故性质认定

经调查认定，赤峰市巴林右旗山东某有限公司“11•18”机械伤害一般生产安全事故是一起由作业人员违章作业，冒险进入危险区域而导致的一般生产安全责任事故。

六、责任认定及对有关责任人员和单位的处理意见

[12]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4 施工现场作业人员，应遵守以下基本要求：6.起重、挖掘机等施工作业时，非作业人员严禁进入其工作范围内。

[13]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4 施工现场作业人员，应遵守以下基本要求：1.进入施工现场，应按规定穿戴安全帽、工作服、工作鞋等防护用品，正确使用安全绳、安全带等安全防护用具及工具，严禁穿拖鞋、高跟鞋或赤脚进入施工现场。

[14]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

1.万**，山东某集团赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目工人，施工过程中未按《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款[15]之规定佩戴必备的劳动防护用品；在挖掘机进行作业时违反《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款[16]之规定冒险进入危险区域作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移交司法机关另案侦查人员（1人）

2.单**，山东某集团赤峰市西拉木伦河巴林右旗段防洪治理工程第一标段建设项目挖掘机司机，违反《水利水电工程施工作业人员安全操作规程》（SL 401-2007）5.2.8[17]之规定对挖掘机回转作业安全环境进行确认。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关另案侦查。

（三）给予行政处罚人员（共5人）

[15]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款：

1. 进入施工现场，应按规定穿戴安全帽、工作服、工作鞋等防护用品，正确使用安全绳、安全带等安全防护用具及工具，严禁穿拖鞋、高跟鞋或赤脚进入施工现场。

[16]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款：

6.起重、挖掘机等施工作业时，非作业人员严禁进入其工作范围内。

[17]《水利水电工程施工作业人员安全操作规程》（SL 401-2007）5.2.8 ：挖掘机在回转过程中，严禁任何人上下机和在臂杆的回转范围内通行及停留。

术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款[18]之规定冒险进入危险区域作业、未按《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款[19]之规定佩戴必备的劳动防护用品的行为不检查、不制止，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款[20]之规定制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款[21]、第五款[22]、第六款[23]之规定，如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违反操作规程的行为。

[18]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款：

6.起重、挖掘机等施工作业时，非作业人员严禁进入其工作范围内。

[19]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款：

1.进入施工现场，应按规定穿戴安全帽、工作服、工作鞋等防护用品，正确使用安全绳、安全带等安全防护用具及工具，严禁穿拖鞋、高跟鞋或赤脚进入施工现场。

[20]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款 ：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

[21]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款 ：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

[22]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

[23]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

[24]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[25]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第六款：

6.起重、挖掘机等施工作业时，非作业人员严禁进入其工作范围内。

[26]《水利水电工程施工通用安全技术规程》（SL 398-2007）3.9.4第一款：

1.进入施工现场，应按规定穿戴安全帽、工作服、工作鞋等防护用品，正确使用安全绳、安全带等安全防护用具及工具，严禁穿拖鞋、高跟鞋或赤脚进入施工现场。

[27]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

[28]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

[29]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

人民共和国安全生产法》第九十六条[30]之规定，暂停其与安全生产有关的资格，并拟处上一年年收入百分之四十的罚款。

5. 郭**，山东某集团安全生产管理部部长。履行安全生产管理人员职责不到位，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款[31]、第五款[32]、第六款[33]之规定，如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违反操作规程的行为。

[30]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[31]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

[32]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

[33]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

[34]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款[35]、第五款[36]、第六款[37]之规定，如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

陈*，履行分管负责人安全生产管理职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由巴林右旗应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[38]之规定，暂停其与安全生产有关的资格，并拟处上一年年收入百分之二十的罚款。

7.孙**，履行安全生产主要负责人责任不到位，指导、督促本公司安全生产工作不力，迟报生产安全事故。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七款[39]、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四条[40]、第九条[41]的规定及时报告生产安全事故未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款[42]之规定组织建立并落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作。

[35]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

[36]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

[37]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

[38]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

孙**，履行安全生产主要负责人责任不到位，指导、督促本公司安全生产工作不力，迟报生产安全事故。对事故发生负有主要领导责任，建议由巴林右旗应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[43]之规定，拟处上一年年收入百分之七十的罚款。

（三）建议给予有关事故责任单位行政处罚

8.山东某集团，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不完善。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[44]之规定如实记录安全生产教育培训情况；未按《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[45]之规定在有较大危险因素的场所和设施设备上设置明显的安全警示标志。未按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款[46]之规定建立风险分级管控制度，按照风险分级采取相应的管控措施；未按《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[47]之规定安排专门人员对动土作业施工现场进行管理。未按《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[48]之规定监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品；未取得总承包单位、项目监理单位施工许可擅自进入施工现场开展施工活动；

[39]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七款：（七）及时、如实报告生产安全事故。

[40]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四条：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

[41]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

山东某集团，落实企业安全生产主体责任不到位，建议由巴林右旗应急管理局，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的第一款[49]之规定，处以人民币叁拾伍万元整（￥：350，000）的罚款。

七、事故防范措施及建议

（一）山东某集团须认真落实企业安全生产主体责任

一是建立、健全本单位安全生产责任制，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产投入的有效实施；二是立

[42]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[43]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

[44]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[45]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[46]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

[47]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[48]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[49]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

即全面开展隐患排查治理和整改工作，编制完善的总体施工方案以及危险性较大的分部分项工程等专项施工方案，落实各项施工安全技术措施，加大安全投入，按要求足额提取安全生产费用，加强对施工重点部位和重点环节危险源的检查，发现并及时排查治理隐患；三是对施工人员进行安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。

（二）全面落实企业安全生产主体责任

水利、交通、住建等施工领域建设、施工、监理单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责。一是要进一步完善安全生产管理制度，加强有关单位的安全生产工作统一协调、管理；二是要有效开展隐患排查治理，尤其加强对动火作业、受限空间作业、吊装作业、动土作业、高处作业、设备检维修作业等危险作业安全管理力度，坚决杜绝类似事故的再次发生；三是要积极开展企业安全生产标准化创建活动，加强班组安全建设和安全生产规范化管理，建立完善“责任落实、基础扎实、投入到位、管理规范”的企业安全生产保障体系，提高企业本质安全水平；四是要严格按照安全生产有关法律法规的要求，强化建筑施工管理和安全技能培训教育，不断增强各级管理人员特别是企业法定代表人、工程项目经理和专职安全员的安全管理能力，以及农民工的安全意识。建筑施工“三类人员”及特种作业人员必须严格考核、持证上岗，其他从业人员必须经过培训合格后上岗作业。要依据法律法规、标准规范组织现场施工活动，提高事故预防、应急处置和逃生自救能力，严防此类事故再次发生。

（三）严格落实部门和属地监管责任

全旗各苏木镇、街道，各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实上级和旗委、旗政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。各苏木镇，街道和相关部门要立即开展建筑施工领域专项整治工作，依法落实施工、建设、设计、监理等工程建设各方主体责任，加强施工现场安全监督管理，健全完善机构，配足监管人员，完善规章制度，健全机制体系，细化安全措施，落实各级责任。对存在重大隐患未排除，不能确保施工安全时，要责令作业人员立即撤离危险区域或暂时停止施工。对整改不合格的，要按上限进行处罚，并暂扣或吊销施工单位的安全生产许可证，直至降低或吊销相关施工资质。要通过此次专项整治工作形成建筑施工领域安全生产高压态势，确保我旗安全生产形势持续稳定好转。

附件1.赤峰市巴林右旗山东某有限公司“11·18”机械伤害一般生产安全事故调查组人员名单

赤峰市巴林右旗

山东某有限公司“11•18”

机械伤害一般生产安全事故调查组

2024年3月10日