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《新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》(2011年修订稿)

发布日期:2014-01-15点击人数:发布者:

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    关于印发《新型农村牧区合作医疗

    管理暂行办法》(修订稿)的通知


     

    各乡镇苏木人民政府、旗政府各办事处,旗政府各有关委办局,旗乡合作医疗各定点医疗机构:
      根据《赤峰市人民政府关于做好2011年全市新型农村牧区合作医疗工作的意见》(赤政字〔2010〕262号)文件精神,结合我旗实际,现将《新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》(修订稿)印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

     

                                巴林右旗人民政府
                                  二○一一年三月九日 
      

     

     

    新型农村牧区

    合作医疗管理暂行办法(修订稿)

     


      第一章 总 则
      第一条 为建立健全农村牧区医疗保障体系,提高农牧民抵御疾病风险的能力,切实防止因病致贫、因病返贫问题的发生,促进农村经济发展和社会稳定,根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》(内合发〔2008〕1号)以及赤峰市人民政府《关于贯彻落实〈内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案〉的通知》(赤政字〔2008〕139号)文件精神,结合全旗实际,制定本办法。
      第二条 新型农村牧区合作医疗(以下简称合作医疗)制度是由政府组织、引导、支持,农牧民自愿参加,个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。
      第三条 凡是本旗的农牧民,均可在户籍所在地乡镇苏木以户为单位参加合作医疗。
      第四条 参加合作医疗的农牧民享有规定要求的医疗服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利,有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
      第二章 基本原则
      第五条 自愿参加,多方筹资。农牧民以家庭为单位自愿参加合作医疗,遵守有关规章制度,按时足额交纳合作医疗资金。中央和自治区、市、旗各级财政每年安排一定专项资金给予补助,有条件的乡镇苏木和嘎查村给予扶助,旗民政部门给予医疗救助,鼓励社会团体和个人给予赞助。
      第六条 以收定支,保障适度。合作医疗制度要以收定支,收支平衡,既保证这项制度持续有效运行,又保障农牧民享有最基本的医疗服务。
      第七条 公开、公平、民主。建立健全合作医疗各项规章制度,吸纳农牧民代表参与合作医疗的管理与监督,发挥各级合作医疗组织和广大群众的监督管理作用。
      第八条 报销便捷,兑现及时。参加新型农村牧区合作医疗的农牧民在旗、乡定点医疗机构就诊,由定点医疗机构初审并垫付规定的报销费用,然后由定点医疗机构定期到旗乡新型农村牧区合作医疗经办机构核销。经批准到旗级以上医疗机构就医,可先自行垫付有关费用,再由旗级合作医疗经办机构按相关规定及时审核报销。
      第九条 因旗内发生突发公共卫生事件而住院的参合农牧民的报销比例、起付线,由旗人民政府根据合作医疗基金结余情况进行调整。
      第三章 组织机构、工作经费
      第十条 旗合作医疗管理委员会(以下简称旗合管会)由旗政府旗长任主任,分管旗长任副主任,成员由相关部门负责人、定点医疗机构负责人代表及参加合作医疗的农牧民代表组成,负责全旗合作医疗的组织、协调、管理和监督工作。旗合管会下设经办机构,挂靠旗卫生局。单位名称、机构规格、股室设置、工作职责按旗编制委员会《关于组建敖汉旗旗乡两级新型农村牧区合作医疗管理委员会办公室的通知》(敖机编发〔2009〕9号)有关规定执行。
      第十一条 旗合作医疗监督委员会(以下简称旗合监会),由旗几大班子领导及旗纪检监察、审计、卫生、财政、工商物价、药监等部门有关人员及参合农牧民代表组成,负责全旗合作医疗的监督和审计工作。
      第十二条 乡镇苏木合作医疗管理委员会(以下简称乡镇苏木合管会),由乡镇长(苏木达)任主任,分管副乡镇长(副苏木达)和卫生院院长任副主任,成员由合管所、财政所、农经站等相关单位人员及参加合作医疗的农牧民代表组成,负责当地合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。乡镇苏木合管会下设办事机构,实行“条块结合、双重管理”的模式,一个机构两块牌子,既是乡镇苏木合管会的办公室,也是旗级合作医疗经办机构的派出机构合管所。
      第十三条 村嘎查合作医疗管理小组(以下简称合管组),由村委会负责人、村卫生室负责人和群众推荐的参加合作医疗的农牧民代表组成,协助乡镇苏木合管会开展工作。
      第十四条 旗乡两级合作医疗经办机构人员工作经费分别列入旗乡两级财政预算。
      第四章 资金筹集
      第十五条 资金筹集渠道及标准
      (一)参加合作医疗的农牧民以户为单位每人每年缴纳30元。
      (二)旗财政对参加合作医疗的农牧民的补助资金按规定数额及时足额存入合作医疗基金专户。
      (三)旗民政部门利用医疗救助资金为全旗五保户、特困户交纳参加合作医疗基金,并根据旗级合作医疗经办机构为其出具的补偿证明对其实施二次医疗救助。
      (四)有条件的乡村集体经济组织对本乡镇、村的合作医疗制度给予适当经济扶助。扶助标准根据乡村两级经济组织的实力自行确定,但集体出资部分不得向农牧民摊派。集体出资为农牧民代缴合作医疗基金时必须同时与农牧民签订服务合同,填写参合登记表,以户为单位开据缴款收据,并将参合对象落实到人头。在农牧民自愿的前提下可采取多种形式筹集个人参合资金。
      (五)鼓励群团组织、企业、个人和社会各界对合作医疗制度的建立给予赞助。
      第十六条 资金筹集的方式及管理
      (一)每年的11月10日至11月30日为合作医疗基金收缴阶段,12月1日至12月31日为资料汇总、核发合作医疗证、基金上缴阶段。农牧民个人缴费部分和乡村集体经济组织的扶助资金由各乡镇苏木人民政府和村委会负责统一筹集,并开据自治区财税部门统一印制的收据。
      (二)中央、自治区和市财政补助的合作医疗专项资金到位后要及时划拨到旗财政合作医疗管理基金专用账户。
      第十七条 参加合作医疗的农牧民每年都要以户为单位按要求交纳合作医疗资金,如有间断,当年不得享受合作医疗基金补偿。
      第十八条 合作医疗基金实行财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,旗级合作医疗经办机构要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度,按照“以收定支、收支平衡”的原则,认真编写合作医疗基金年度预算,报旗合管会批准。年末要及时编写合作医疗基金年度决算。
      第十九条 合作医疗证每四年核发一次,参合者的照片要扫描到计算机进行管理,农牧民参加合作医疗,应进行注册登记,在本旗、市合作医疗定点医疗机构就诊,必须出示合作医疗证。
      第五章 资金使用和管理
      第二十条 本着公开、公平、公正的原则,合作医疗基金实行旗级统筹,总量控制,如有节余可转下一年度使用。
      第二十一条 合作医疗基金要全部用于支付参合农牧民的门诊、住院费用和其它补偿费用,不得挪作它用。
      第二十二条 将合作医疗基金划分为门诊统筹账户、住院统筹账户和其他补偿账户三个部分。
      第二十三条 门诊统筹账户包括普通门诊、门诊观察治疗。按当年参合人口数每人提取45元,其中:普通门诊按参合人口数每人每年20元提取;门诊观察治疗按参合人口数每人每年25元提取。该账户基金主要用于参合农牧民在旗内定点医疗机构发生的门诊就诊费用(包括门诊观察)补偿,由旗级经办机构统一管理。具体补偿政策为:
      1、普通门诊:在乡镇卫生院、社区卫生服务站、定点村卫生室就诊按70%比例报销,封顶线每人每年20元。
      2、门诊观察治疗:在乡镇级定点医疗机构和旗级定点医疗机构的补偿比例分别为60%、50%,不设起付线,一个观察周期不超过7天,单次补偿限额为400元,年封顶线为800元/人。
      第二十四条 住院统筹账户基金用于分级分段按比例补偿参合农牧民在起付线以上的住院医药费用。
      1、起付线:乡镇级医疗机构100元/次;旗级医疗机构200元/次;市级医疗机构600元/次;市外医疗机构1000元/次。患同一种病连续转院治疗的,可只扣除其中最高级别医院的一次起付线金额。
      2、封顶线:50000元
      3、补偿比例:
      原新惠乡15个村的参合者在新惠镇内一级医疗机构住院,按乡镇级医疗机构报销标准执行。
      4、以下疾病的大额门诊费用纳入住院补偿范围:尿毒症、器官移植术后抗排斥治疗、血管介入术后一年内的抗凝治疗、恶性肿瘤的放疗化疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重症并进行系统管理的精神病。
      5、年终对参合农牧民患重大疾病发生的大额医药费用视资金存量可按一定比例实行救助,但二次补偿后节余资金不低于当年统筹基金的6%。
      6、有下列行为之一的住院医药费用可按20%的比例予以报销:
      ①在旗内定点医疗机构住院2个工作日内未到报销窗口申报的;
      ②在旗内定点医疗机构住院因个人原因未在规定报销期限内报销的或在旗外医疗机构住院未在规定期限内报送报销资料的;
      ③到市级定点医疗机构住院的参合农牧民未在规定期限内到旗级合作医疗经办机构办理转诊审批的;
      ④在市级非定点医疗机构(非营利性同时为社保定点医疗机构)住院的。

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